肺癌“慢性化”又近一步，免疫治疗方案日渐成熟

免疫治疗、靶向治疗联合手术的综合治疗策略，是未来肺癌治疗的一个主流理念。

记者 | 黄　祺

从新鲜词到如今家喻户晓，“免疫治疗”在过去几年中为一些原本失去治疗机会的癌症患者得到了治疗机会并获得不错的治疗效果。

今年的肿瘤防治宣传周，上海市卫健委发布最新数据：肿瘤是影响上海居民健康的主要慢性疾病之一。

根据最新监测数据显示， 2016年上海市新发癌症病例7.4万，发病率为514/10万，较往年仍有上升，发病前三位的癌症依次是肺癌、大肠癌和甲状腺癌；因癌症而死亡3.7万人，死亡率为256/10万，癌症仍是本市居民的第二位死因；癌症五年生存率为53%，十多年来呈稳步增长趋势，年均增长1个百分点。

目前，癌症现患病人45万，患病率达到3%。

肺癌，是中国第一大癌种。越来越多的肺癌免疫治疗药物和方案出现，免疫治疗与化疗、放疗、手术联合的多样化治疗策略，也越来越成熟。 无论是药物研发者还是临床医生，都希望免疫治疗在肺癌这种棘手的癌种上发挥更好的作用。

上海市胸科医院专家介绍，接受加入免疫治疗的癌症联合治疗策略的病人，大部分收获了很好的治疗效果。“免疫治疗”药物并非包治百病的“神药”，但它为癌症治疗的“武器库”增加了一种精准治疗的利器，正是这些一步一步的推进，让人们看到了晚期癌症“慢病化”的曙光。

癌症免疫治疗，究竟带来什么改变？

大家第一次听到免疫疗法，应该是2011年美国FDA批准首个免疫抑制剂上市 ，这种药物用于晚期黑色素瘤的二线治疗，药物的上市标志着肿瘤免疫治疗进入新时代。

2013年，《科学》杂志将免疫疗法评为十大科学突破之首。

2014年，FDA批准两种PD-1抑制剂上市，这两种药物被简称为K药和O药，这时，肿瘤免疫疗法成为肿瘤药物研发领域最大的热点。

免疫治疗理念的出现，颠覆了过去癌症治疗的思路。

传统的癌症治疗方法，如放疗、化疗、手术，无不是利用外力来消灭肿瘤，而免疫治疗，则是通过激发和增强机体特定的抗肿瘤免疫应答，调动机体免疫系统杀伤肿瘤或者抑制肿瘤生长。

目前已经比较成熟的免疫疗法包括肿瘤疫苗、CAR-T细胞治疗、单克隆抗体类免疫检查点抑制以及小分子抑制剂等。

其实，免疫治疗概念的出现，已经有100年的历史。上世纪90年代开始，免疫治疗药物研究有了巨大的进展。也正是这个阶段，中国研究者也加入到免疫治疗的临床研究中。

据介绍，上海市胸科医院就是国内较早参与免疫治疗国际临床研究的单位，1994年，医院就开始了TIL细胞联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌的免疫治疗临床研究。近三年中，上海市胸科医院的癌症免疫治疗相关临床研究课题，就多达75项。

韩宝惠教授（右一）

胸科医院呼吸内科主任韩宝惠教授介绍，免疫治疗药物在国内上市之前，已经有不少患者通过参与临床研究的形式因免疫治疗而获益。近两年，多种免疫治疗药物正式上市，更多的患者获得了接受免疫治疗的机会。

近两年，国产和进口的多个免疫治疗药物获批上市。这当中主要是大家比较熟悉的PD-1、PD-L1免疫抑制剂，但其实免疫治疗的范畴要广得多，不久的将来还会有其他的免疫治疗药物被开发出来，逐渐加入到临床治疗的领域。

PD-1、PD-L1药物中国上市后，胸科医院病人的使用量快速增长。“这说明临床医生和病人对免疫治疗的效果非常认可。”韩宝惠教授说。他认为，免疫治疗将越来越成为癌症治疗的主要手段之一 。

不同组合，拼出“利剑”

最早的癌症治疗，基本上只有外科手术这一条路，但对于局部进展期的肺癌患者来说，手术时机的选择非常关键。临床上，化疗、靶向治疗等辅助治疗，帮助病人达到手术条件后，这些病人重新获得手术治疗的机会。

方文涛教授

不过，此前的辅助治疗方法，不能覆盖所有患者。胸科医院胸外科主任方文涛教授告诉记者，接受化疗诱导治疗，有效率大概只有10%-15%。靶向药物出现后，获益的患者范围扩大，但仍然有一部分患者对靶向治疗并不敏感。

免疫治疗的出现，让一部分原本没有机会接受手术治疗的局部进展期癌症病人重新有了机会。方文涛教授介绍，近几年，免疫治疗结合化疗形成的联合方案，在临床试验中有效率可以达到80%以上。“通过免疫诱导治疗后，肿瘤缩小了，我们不仅可以为病人做手术切除，还可以为原本需要做开胸手术的病人做微创手术切除肿瘤，创伤更小、痛苦更少、生活质量也明显提高。”

方教授介绍， 外科技术的进步与免疫治疗带来的获益结合起来，是肺癌治疗最新的发展方向。目前，病人接受免疫治疗后再接受手术治疗，究竟能给患者带来怎样的远期获益，仍然还在研究中。“免疫药物出现的时间毕竟还比较短，但从过去我们对癌症治疗的认识来看，如果药物让肿瘤明显缩小，手术能彻底切除、对病人的免疫功能的影响更小的话，治疗效果应该是会更好。”

罗清泉教授

胸科医院肿瘤科常务副主任罗清泉教授，十年来他所倡导和实践的胸部微创手术，为众多的患者带来效果好、创伤小的手术治疗结果。罗清泉教授告诉记者，肿瘤科本是内外科联合一体的建制，肿瘤科主任陆舜教授近年来在肺癌的免疫治疗方面领衔了诸多国际多中心、国家级的研究，开展了大量的临床工作，取得非常明显的进展。因此，在全科的共同努力下，近几年，手术与免疫治疗联合已经为很多肿瘤科的患者带来更好的治疗。

近年来，罗清泉教授手术的局部进展期肺癌病人中，已有多例是在接受免疫治疗后再实施手术，目前可见的治疗效果，是非常理想的。 他认为，免疫治疗、靶向治疗联合手术的综合治疗策略，是未来肺癌治疗的一个主流理念，也将成为他研究的新方向。

更多探索还在路上

当然，就像过去其他传统的治疗方法一样，免疫治疗并非包治百病的“神药”，也存独特的毒副反应。任何治疗都是一把双刃剑，临床研究正在寻找其中的平衡点。

胸科医院发挥多学科联合治疗的优势，为患者采用个性化的精准治疗方案，从放化疗、手术治疗、靶向药物治疗和免疫治疗等治疗手段中，选取最佳组合。

傅小龙教授（右）

免疫治疗结合放疗，也是胸部肿瘤治疗中一个热门的探索方向。上海市胸科医院放疗科主任傅小龙教授说，胸科医院已经在放疗结合免疫治疗用于肺癌、食管癌等胸部肿瘤的治疗上，有了一些探索和研究。

傅教授介绍：“在已有的报道中，部分局部进展期的胸部肿瘤病人，在接受放化疗后，以免疫治疗作为巩固治疗的方式，获得了很好的效果。 一些前瞻性研究表明，晚期非小细胞肺癌患者二线治疗，放疗+免疫的临床疗效，比单纯免疫的疗效要好，这是一个很有价值的研究方向。”

傅教授说：“如果采取放疗联合免疫治疗，放疗在照射的范围、照射的部位、照射的剂量、照射时机上的选择，都要重新考量。我们认为免疫治疗结合放疗，是未来的一个方向，但还面临着很多临床问题需要解决。”他介绍，现在更多的研究是将免疫治疗时机前移，让免疫治疗与放化疗同步进行，或者在放化疗之前先做免疫治疗，这对患者选择、合适化疗药物选择和放疗技术应用，也提出了更高的要求。

目前，晚期肺癌患者生存期达5年到10年，临床已不罕见，这在过去是不可想象的。在多学科、多途径的治疗方案下，大部分病人都可能获得比较长期的疾病控制。

胸部肿瘤的治疗，“抓两头”是最重要的理念。一头是早诊早治、关口前移，通过对高危人群筛查发现早期肺癌病人，早期肺癌是可以治愈的。另一头，如果病人不幸到晚期阶段才被发现，那么就要通过精确的诊断、分型、精准的治疗，把肺癌变成慢性病，免疫治疗将“肺癌慢病化”往前推进了一大步。

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